Lägga in resa i efterhand

Personnummer

Typ av resa, ex sjukresa, färdtjänst, överflyttning

Från adress

Till adress

Datum

Tid

Platstyp (sittande, liggande, rullstolsplats)

Antal resenärer

Eventuella hjälpmedel (rollator, ej hopfällbar rullstol, ihop fällbar rullstol)

Bärhjälp

Förarassistans (Hämta/lämna på avdelning)

Avgift

Transportör

Fordonstyp